作者｜王伟艺

2021年9月30日，湖北省应急管理厅发布《湖北省十堰市张湾区燕湖社区贸易市场6》·重大燃气爆炸事故调查报告(以下简称报告)。

看完报告，心情很复杂。因为灾难本可以避免，避免的机会很多:

如果业主单位没有非法建设事故建筑造成封闭空间，如果管道没有非法改造河流封闭空间，如果管道腐蚀标准施工，如果燃气公司按规定每月检查管道，如果餐厅不使用明火烹饪，如果物业单位非法使用明火及时防止……

但如果没有，灾难已经发生了。代价惨痛，教训深刻。

最深的感觉是各种违规行为的长期叠加，最终导致燃气爆炸。即使没有发生一两起违规行为，灾难也可以避免。

这些违规行为中违反的许多规定都经历了痛苦成本总结的教训。后人悼而不鉴之，也让后人哀悼后人，这就是燃气爆炸。

因此，我们不仅要哀之，还要鉴之。

从分析什么违规行为的积累导致事故开始。

报告披露，事故故的直接原因是天然气中压钢管的严重腐蚀，泄漏的天然气聚集在事故建筑物下面的河流中，餐饮商家排放的油烟管爆炸。

也就是说，管道腐蚀破裂导致天然气泄漏，爆炸性混合气体聚集在封闭空间，火星爆炸。

如果要深入研究原因，就要进一步分析为什么燃气管道腐蚀严重甚至破裂，为什么天然气泄漏进入封闭空间，为什么在封闭空间遇到火星。

那为什么燃气管道会严重腐蚀甚至破裂呢？

事故管道从一开始就没有做好防腐工作。

根据报告披露的信息，事故管道弯头外防腐未按防腐规范施工。

(图片来自报告)

根据《城市燃气设计规范》，这段管道于2008年改造（GB50028-2006）6.7.第一条规定，钢质燃气管道必须进行外部防腐。其防腐设计应符合国家标准《城市燃气埋地钢管腐蚀控制技术规定》CJJ95《钢管及储罐腐蚀控制工程设计规范》SY007的有关规定。

管道的外部防腐不按防腐规范施工，相当于从源头上留下隐患。此外，河流中涉及的事故管道，靠近社区排水口，长期受潮湿环境的影响，湿气在事故管道外表面形成电化学腐蚀，腐蚀产品材料膨胀损坏整个防腐层，造成管道腐蚀。

这种腐蚀形成缓慢，从腐蚀到破裂需要很长时间。在此期间，如果及时检测，可以及时发现和修复问题。

根据《特种设备安全法》的规定，事故管道为压力管道，属于特种设备。特种设备用户应定期对使用的特种设备进行维护和检查，并记录；特种设备安全管理人员应定期检查特种设备的使用情况，发现问题应立即处理。

《特种设备安全监督条例》进一步规定了自检频率：特种设备用户每月至少检查一次特种设备，并做好记录。

然而，燃气公司作为特种设备用户，并没有定期检查管道，更不用说每月至少检查一次了。

此外，《城镇燃气设施运行、维护、抢修安全技术规程》（CJJ51-2016）4.2.7还规定，架空燃气管道外 防腐层应定期检查和维护，但燃气公司未定期检查和维护管道外防腐层。

根据燃气公司巡逻人员的询问记录，自2015年公司成立以来，巡逻人员一直没有下河检查事故管道。《巡逻登记台账》中的巡逻记录是事故发生后追究逃避责任的伪造补充。这只是表明燃气公司和巡逻人员都知道事故管道应该进行检查，但尚未履行义务。

在这里，我们将了解事故管道是如何一步一步地腐蚀和泄漏的。

管道从一开始就没有做好外部防腐工作，留下了隐患。从2008年管道改造到今年，十多年来，长期未按照法律法规的要求进行检查和维护，导致隐患成为问题，小问题成为大问题，直到管道最终破裂和泄漏。

然而，泄漏并不一定会导致爆炸。

爆炸发生的另一个重要原因是泄漏的天然气聚集在封闭的空间中形成爆炸性混合气体。

为什么泄漏的天然气直接进入封闭空间也是一个问题，报告中提到了很多信息。

让我们看看密闭空间是如何形成的：

(图片来自报告)

事故建筑由东方汽车公司车架厂建造，于1992年3月竣工投入使用。

1995年，东风汽车公司车架厂在东侧修建了燕湖社区26号楼，并在两栋建筑之间的河流上修建了水泥板，关闭了河流上方。此时，事故建筑的东侧已经关闭。

2007年，未经有关部门批准，东方汽车公司在西侧非法建造房屋，造成局部封堵。

此后，涉及事故的建筑底部和下部的茶树沟形成了南北封闭、东西部封闭的封闭空间。

天然气泄漏将进入与非法建设和改造有关的封闭空间。

事故管道于2008年改造，改造时，已成为一个封闭空间：

(图片来自报告)

当年的改造是违法的，不仅没有按照当时《城市燃气管理办法》的规定经设计单位设计和申请批准，还违反了《城市燃气设计规范》的规定

事故中的气体泄漏点在封闭空间内。天然气在这里泄漏，很容易聚集形成爆炸性混合气体。

火星在这里引发爆炸的原因是什么？

上面是一家餐厅，下图东侧的第二个红色招牌。

(图片来自报告)

餐厅的排烟直接排放到下面河流的封闭空间：

(图片来自报告)

燃气泄漏时，餐厅炉灶处于燃烧状态，炉灶上方的抽油烟机将炉灶火星吸入直径40cm的PVC排烟管直接排入河流的封闭空间，在封闭空间引爆爆炸性混合气体。

事实上，餐厅与业主签订的《房屋租赁合同》规定禁止在营业场所用明火做饭、过夜留宿。然而，许多餐馆长期使用明火早餐，一些员工过夜留宿，最终导致火星非法排入河流，导致爆炸，并在爆炸事故中死亡。

事实上，事故发生前一小时仍有机会避免。

根据报告披露的信息，十堰市110指挥中心在事件发生前1小时接到管道泄漏报警电话，并派警察到现场处理。燃气公司调度中心还收到了两名手机用户关于燃气泄漏的报告，并派出了维修人员到现场进行处理。

但是，应急处置存在许多问题。报告披露的信息至少包括以下问题：

应急预案流于形式，应急响应缓慢，企业主要负责人未赶到事故现场指挥应急响应；

抢修队员第一次进入现场，未携带燃气探测器检测气体；

不熟悉要关闭的阀门位置，只关闭事故管道上游端的气阀，不及时关闭事故管道下游端的气阀，保持管道内正压，防止回火爆炸；

未按企业计划要求采取预警、禁火、疏散人员、有效防护等应急措施；

在未消除爆炸危险的情况下，向公安、消防救援人员提出结束处置、疏散现场的错误建议，严重误导现场应急处置，使事故不可避免。

应急处置有一个细节，五味杂陈:

6时30分至38分，两名警察和燃气公司抢修队员进入桥下河流进行观察和处理。随后，抢修队员告知公安和消防队员处理后可以撤离。警方提出继续观察并警告现场15分钟。119 指挥中心要求继续进行现场安全监测。

6时38分至40分，两名民警从桥下上到桥面，继续实施现场警戒和劝离群众。燃气公司抢修队员返回桥上，到车上拿 工具去关闭西侧艳湖小区调压器（至事故发生时没有关闭）。

6 42 分 01 秒爆炸。