12月5日，淮安市淮阴区人民政府、应急管理局发布《淮阴区叶某惠小吃店“9.17”液化石油气罐燃气泄漏闪爆事故调查报告》。

       案情回顾

　　2022年9月17日上午8时11分左右，淮阴区幸福城小区二期一门店，工商注册名：淮阴区叶某惠小吃店），发生液化石油气罐燃气泄漏闪爆事故，事故造成2人死亡，4人受伤。

　　9月17日，淮安市安委办对事故实施挂牌督办。

　　事故经过

　　1.燃气泄漏前阶段（16日22:26—17日5:06）。

　　16日22:26，叶某惠闭店离开。17日4:28开始，小吃店四眼灶柜中间隔层内可燃物（经事故后清理现场发现，在四眼灶的中间隔层间有纸制餐盒、包装带及蚊香的残留物等，以上均为可燃物）起火燃烧。4:52店内监控画面完全被烟遮盖，5:06左右火熄灭。

　　2.燃气泄漏阶段（17日5:06—事发前）。

　　经调查，气瓶软管与四眼灶柜紧密接触，高温受损。由于16日晚叶某惠未关闭气瓶角阀，受损的软管不能承受气瓶内燃气的压力，随后燃气泄漏。

　　3.事发阶段（17日上午8:08—8:13）。

　　17日8:08左右，小吃店女店主到达门店。8:13左右，叶某惠入店开灯时产生火花，引发闪爆。

　　事故原因

　　(一)直接原因

　　燃气泄漏到空气中，与空气混合并达到爆炸极限；小吃店经营者（叶某惠）在得知液化气有可能泄漏的情况下，应急处置不当，盲目开灯导致电火花引爆混合气，是事故发生的直接原因。

　　(二)间接原因:

　　小吃店经营者（叶某惠）燃气使用不规范、煤气公司送气服务安检工作存在重大漏洞且日常安全生产管理流于形式，是造成闪爆事故的间接原因。

　　1.叶某惠燃气使用不规范。

　　没有对使用的气瓶安装相应的报警器和泄漏自动切断阀，用气结束后没有关闭角阀，气瓶与灶台距离小于0.5米。

　　2.煤气公司送气服务安检工作存在重大漏洞。

　　（1）教育培训不严格。2022年5月20日，煤气公司对许某军进行了安全生产教育和培训，许某军的考试结果为不合格，后煤气公司未对其再培训或采取其他措施。

　　（2）送气工作管理不到位。2022年8月6日，许某军对小吃店进行了入户安全检查，检查记录显示用户不符合要求（使用了“三通”），但一直未停止供气。在事故发生前的安检中发现小吃店有一组气瓶未安装报警器和切断阀，但仍对其提供送气服务。同时，许某军在有事时就由严某祥送气，此种情况已持续约一年，但煤气公司从未发现。调查发现，“瓶安到家”系统中，煤气公司还有多个送气安检记录不符合要求。

　　（3）未向用户发放《燃气安全使用手册》，也未尽到指导用户安全用气、向用户宣传安全用气知识的义务

　　3.煤气公司日常安全生产管理流于形式。

　　（1）未健全安全生产责任制。专、兼职安全生产管理人员的安全生产职责缺少法定内容。

　　（2）隐患排查治理制度为照搬的其他单位的制度，与公司实际不符，未进行修订，且实际工作中亦未按制度落实。

　　（3）未严格执行《淮安市淮阴区煤气公司入户安检制度》。

　　（4）工作安排不合理。安排“瓶安到家”系统审核的人员，同时兼顾两个站点的系统审核工作且还兼任其他工作，根本无法完成全部用户用气条件和环境的审核。

　　事故结果

　　经调查，淮阴区叶某惠小吃店“9.17”液化石油气罐燃气泄漏闪爆事故，是一起燃气用户不规范用气、燃气经营企业不规范送气和服务造成的燃气泄漏一般闪爆事故，直接经济损失初步核算约460万元（不含事故罚款）。

　　事故类别为其他爆炸，事故等级为一般。