作者 | 易高斯

本文仅代表个人意见。

2020年11月2日凌晨1时20分左右，重庆昊江建设有限公司(以下简称昊江公司)在垫江县建设澄垫二线长安大道北加油站占压天然气管道搬迁改造工程中发生中毒窒息事故，造成1名工人窒息死亡，直接经济损失约115万元。

事故性质

根据国家有关法律法规，调查组认定垫江县11·2.中毒窒息事故是一般生产安全责任事故。

工程建设

重庆鼎发实业有限公司(以下简称鼎发公司)为避免长安大道北加油站建设，决定搬迁三条天然气管道：

1．垫江工业园区至高铁站、黄沙工业园区等工业民用燃气Φ天然气管道(二环管道)长约70米。

2．垫江凉风垭天然气储站至垫江工业园区配气站Φ天然气管道(连接管道)长约70米。

3．垫江脱硫厂至垫江工业园区配气站Φ天然气管道(澄垫二线)长约70米。

2020年10月10日，鼎发公司向浩江公司承包了三条天然气管道搬迁工程。

2020年10月14日，鼎发公司制定并组织了《停气碰口方案》，该方案规定：

1．Φ273管道(二环管道)压力为0.8MPa，Φ108管道(连通管道)压力为2.5MPa，Φ219管道(澄垫二线)压力为2.5MPa。

2．Φ垫江育才中学后排气阀设置219管道(澄垫二线)氮气置换进气口。预计需要34瓶氮气。如果氮气置换不合格，继续更换，直至合格。

3．人员分工：鼎发公司副总经理孔祥奎担任组长，负责整个计划的总指挥。鼎发燃气分公司副经理欧阳喜为副组长，鼎发公司相关人员、浩江公司刘波、李锦龙、王建民为成员。其中，鼎发公司张晓松负责垫江县育才中学后氮气置换和机动工作，浩江公司刘波、李锦龙、王建民负责氮气置换和焊接施工。

鼎发公司总工程师、分管安全的副总经理不知道《停气碰口方案》的相关情况。

该项目包括城市天然气和长输管道，但鼎发公司没有通知负责天然气长输管道监管的部门垫江县发改委，而是通知垫江县经济和信息化委员会需要停气。长输管道正在发生事故Φ219管道(澄垫二线)氮气置换及接缝作业施工。

事发经过

2020年11月1日下午4时30分左右，浩江公司工人谭林强和两个临时工高品国曲明华先用车运送发电机、电缆、照明灯Φ219管道(澄垫二线)接触作业处，然后来到垫江育才中学后阀门井(距接触作业约5公里)。将32瓶氮气放在中阀门井20米外的桥上后，谭林强和高品质国家下到阀门井，打开阀门井的两个井盖，下到阀门井。首先关闭注氮管法兰下方的开关，然后松开法兰盖的螺丝，然后爬上阀门井口。

20时许，鼎发公司工人周成奎、张小松等4人来到垫江育才中学后阀井。周成奎下到阀井关闭天然气阀后，谭林强下到阀井安装注氮管（高品质国家站在阀井口，谭林强安装在井内）。

20时50分左右，谭林强、高品国、瞿明华等3人开始注氮。21时7分，鼎发公司工人周成奎、吴明兵注入25瓶氮气后，下到阀井拆除注氮管，安装排放管排气。排气一个多小时后，接触作业处的气压仍然很大。浩江公司工人王建明带人到垫江工业园区阀门井关闭阀门，鼎发公司的维修人员下到注氮处进行处理。处理后，有余气。经协商，鼎发公司孔祥奎、郑德强、欧阳喜决定注入剩余7瓶氮气。

11月1日23时50分，欧阳喜打电话给注氮处的张小松，让他通知浩江公司的工人注入剩余的氮气。张小松立即通知浩江公司的工人谭林强。谭林强和曲明华去接氮气管（谭林强去阀门井接管，曲明华站在井口照明）。接管注氮管后，谭林强和曲明华回到放置氮气瓶的桥上，开始注入剩余的7瓶氮气。注入剩余7瓶氮气后，谭林强和曲明华前往阀门井拆除注氮管。当谭林强第一次转向阀门井底部时，他突然倒在阀门处的天然气管道上。

事故救援情况

曲明华站在阀门井口，发现谭林强摔倒后，喊着桥上的高品质国家说人摔倒了。张小松、周成奎、吴明兵立即从桥上跑到阀门井。周成奎到达阀门后，发现阀门井上有一个盖子，于是立即用盖钩拆下井盖，然后迅速下井救谭林强。

当周成奎刚下井时，张小松闻到了气味，立即把周成奎拉了上来。然后张小松把衣服用水弄湿，递给吴明兵。吴明兵把湿衣服绑在头上，捂住嘴，到井底救了谭林强。救了谭林强后，吴明兵给谭林强心肺复苏，张小松拨打了120急救电话。

刘波接到通知，从接口处赶来，手动呼吸谭林强。大约20分钟后，县人民医院的120辆救护车赶到事故现场，将谭林强带到垫江县人民医院进行救援。救援无效后，谭林强于11月2日3时18分死亡。

直接原因

谭林强安装注氮管时，未按照《城市燃气输配工程施工及验收规范》（CJJ 33－2005）第5.3.第五条第四项规定法兰螺栓对称均匀拧紧，导致阀井内氮气泄漏。谭林强安全意识薄弱，非法进入未经检测的阀井，拆除注氮管。

间接原因

1．浩江公司主要责任落实不到位:

（1）未督促员工严格执行本单位的规章制度。浩江公司《进入有限空间作业安全管理制度》规定，进入有限空间作业前应对有限空间进行气体采样分析，分析合格后方可进入；有限空间作业应在有限空间外设置专人监控。但浩江公司未督促员工按照本规定执行。

(2)未安排专人对阀井作业进行现场安全管理。

(3)阀井作业未提供监测、通风和应急救援设备。

2．鼎发公司相关人员履职不到位:

（1）施工方案未经批准。丁发公司制定搬迁项目停气接触计划后，未报公司总工程师和安全负责人审核，也未报公司主要领导审批，仅由项目建设负责人组织部分相关人员讨论修订，项目副总经理孔祥奎组织实施。

（2）未对承包商浩江公司的安全生产进行统一管理。事件发生当天，根据《停气接口计划》的规定，鼎发公司张晓松负责垫江育才中学后阀井的氮气置换，但张晓松只负责本单位的安全管理，未及时发现和制止承包商浩江公司进入阀井作业的上述违法行为。

事故处理

县经济和信息化委员会根据职责分工，承担城市门站内城市天然气管道安全保护的监督管理；县发展和改革委员会负责指导和监督有关部门和单位履行长输油气管道保护职责，领导长输油气管道（包括附属设施）的保护和日常监督，组织消除重大外部安全风险，负责长输油气管道LNG利用领域(为城市燃气提供气源LNG储存设施和油气专用码头除外)安全监督管理。

发生事故的Φ219管道位于设计规范》，219管道位于城市门站(凉风雅储配站、垫江工业园区配气站)外。（GB 50028-93(2002年版)MPa，输气压力2.5MPa）。

本规范第一.0.2条备注①本规范适用于当时设计压力不大于4的规定MPa长输管道的设计和施工。但县发展改革委员会认为，管道按照《城市燃气设计规范》设计施工，不属于天然气长输管道，不属于其安全监督范围。因此，县发展改革委员会和县经济和信息化委员会未按照原《城市燃气设计规范》对类似城市门站外的天然气管道进行安全监督，导致管道安全监督处于盲区。

（一）建议免于追究责任的人员

1．谭林强未按规范要求拧紧法兰螺栓，造成氮气泄漏，冒险进入未经检测的阀井，造成事故，对事故负责。鉴于他在事故中死亡，建议免除责任。

(二)建议给予行政处罚的单位

2．浩江公司未督促员工严格执行本单位的规章制度；未安排专人对阀井作业进行现场安全管理；未提供阀井作业的监控、通风和应急救援设备。违反《安全生产法》第四十一条、《重庆市安全生产条例》第二十二条、《封闭空间作业职业危害防护规范》（GBZ/T 205—2007）第5.四条建议县应急局依法处理事故。

(三)建议组织处理人员

3．张晓松，鼎发公司巡逻班班长。根据《停气接触计划》的安排，负责垫江育才中学后的氮气置换工作，但其工作不负责任。《停气接触计划》部署落实不力，未认真履行业主监督管理职责，未及时发现和制止承包商浩江公司氮气置换点无专门现场管理人员和氮气置换人员的违法行为，导致事故发生。建议县纪委对其立案进行审查调查。

4．孔祥奎，鼎发公司副总经理，负责天然气管道建设，天然气管道搬迁改造项目综合负责人。组织编制停气接口计划后，未经技术总工程师和安全副总经理批准，对单位相关人员和承包商违法违规，对事故负责，建议县纪检监察委员会进行警告谈话。

(四)建议其他处理人员

5．浩江公司李金龙，根据浩江公司的安排，全面负责搬迁改造项目的建设，但没有专门的现场管理人员和相关的应急救援设备，建议浩江公司按照公司的规定处理。

(五)建议不处理的单位

6．搬迁改造项目开工前，鼎发公司未通知有关部门，更不用说向有关部门报告本项目的停气接触计划了。项目接触操作需要停止燃气，涉及多个城镇的用户。为了尽可能不影响用户的燃气使用，鼎发公司选择在夜间停止燃气施工。有关监管部门在不了解鼎发公司夜间施工的情况下，在工作期间不能发现项目参与单位的违法行为。调查组未发现有关监管部门未履行职责的，《重庆市安全生产行政责任调查暂行规定》第三十五条第二款的规定建议不予追究。