作者 | 易高斯

易高斯

从事安全管理和研究。

本文仅代表个人意见。

一、事故简介

2017年11月2日，河南省某县DL商务酒店燃气锅炉调试不幸中毒窒息，造成2人死亡，5人受伤，直接经济损失160多万元。

二、项目情况

根据大气污染防治的有关要求，DL商务酒店将原燃煤锅炉改为燃气锅炉。

2017年7月，DL委托商务酒店SH酒店管理公司和MH锅炉公司签订合同购买和安装两台锅炉，一台锅炉CLSG0.7-85/60-Y（Q）锅炉、1台CLSG1.4-85/60-Y（Q）锅炉。锅炉为常压热水锅炉，不属特种设备。

2017年7月，DL商务酒店与LC天然气公司签订合同LC天然气公司负责安装和调试燃气管道设施，包括安装燃气报警装置。

2017年10月中旬，MH锅炉公司安排孙等人到DL截至2017年11月1日，锅炉主体已安装，锅炉烟道未焊接，锅炉安装未完成验收。CLSG0.7-85/60-Y（Q）锅炉烟道已焊接约5个.3米，烟道口位于锅炉房北门；CLSG1.4-85/60-Y（Q）锅炉烟道焊接约7米，烟道口位于锅炉房中心(朝北)。

2017年10月中旬，LC天然气公司组织燃气管道施工单位DL截至2017年11月1日锅炉调试期间，商务酒店已完成燃气设施建设。但是，燃气报警器尚未安装或邀请DL商务酒店参与燃气设施工程验收。

三、事故发生

2017年11月1日上午，应DL商务酒店的要求，LC天然气公司工作人员梁某，MH张某春等锅炉公司会同DL石某波等商务酒店调试天然气锅炉。

燃气更换完成后，由于锅炉天然气连接管未完全连接，锅炉未加水，无法进行调试。梁关闭了锅炉前的天然气球阀，并要求DL商务酒店在完成调试准备后通知他继续调试。随后，张某春和石某波组织人员将管道连接起来，将锅炉加水。

2017年11月1日下午6点，没有通知LC张某春、石某波带领工作人员擅自打开天然气球阀，继续调试锅炉。t由于温度持续居高，锅炉被迫中断调试；2t锅炉继续调试。

在调试过程中，在场人员不同程度地反映烟道中有白烟（认为是水蒸气），但没有停止调试，直到2日凌晨5点左右才停止。

在锅炉运行过程中，由于天然气燃烧不足，一氧化碳通过锅炉房顶部与酒店三楼楼梯下端相连的管道维修口扩散到酒店三楼以上，导致三楼女宾馆两名服务人员中毒死亡，一名服务人员中毒严重昏迷住院治疗，五楼一名孕妇顾客，六楼两名女技术人员，负责五楼、六楼、七楼、八楼住宿的服务人员共4名轻度中毒住院治疗。

2017年11月21日，DL商务酒店、MH锅炉公司分别向受害人及其家属赔偿58万元和18万元。

四、事故原因

(一)直接原因

事故的直接原因是锅炉烟道尚未焊接，2017年11月1日18:00至11月2日6:00，县城主风向为北风。锅炉运行过程中，由于天然气燃烧不足，产生的一氧化碳未能通过烟道完全排出锅炉房外的空气，而是通过锅炉房顶部与酒店三楼楼梯下端相连的管道维修口扩散到酒店三楼及以上，造成事故。

(二)间接原因

1．MH锅炉公司不重视安全生产，不严格执行安全管理制度，知道锅炉烟道未焊接，锅炉安装未完成，不具备调试条件，仍实施锅炉调试。

2．DL商务酒店不重视安全生产，不严格执行安全管理制度，锅炉不需要调试，发现隐患后未停止调试。

3．LC天然气公司不重视安全生产，未严格执行安全管理制度，未安装天然气报警器，未验收天然气设施，未完成锅炉安装，未从源头采取停止供气措施。

五、追究主要责任人员的刑事责任

张某春，2015年至今任MH锅炉公司厂长。未严格执行安全管理制度和操作规程，非法调试锅炉，对事故直接负责。犯重大责任事故罪，一审判决判处有期徒刑三年，缓刑四年。

自2013年以来，石某波一直担任DL商务酒店经理负责酒店的日常管理。安全生产意识薄弱，非法组织锅炉调试，对事故负有重要管理责任。犯重大责任事故罪，一审判决判处有期徒刑两年，缓刑三年。

有关单位和其他人员还受到行政处罚和单位内部处理。

六、法律风险提示

（一）DL商务酒店是锅炉安装工程的施工单位，应当履行施工单位的相关管理职责，按照法律、法规的要求进行施工管理，组织检查验收，办理相关手续后方可投入使用。一般应制定调试和生产计划。施工单位不熟悉工程管理的，应当聘请专业公司进行施工管理。

（二）MH锅炉公司是设备设施的供应商、安装单位和专业公司。建立健全施工质量自检制度并实施。主要项目未完成或者验收的，不得提前投入使用。施工任务完成并自检合格后，应当按照法律、法规施工单位（或监理单位）组织验收。

(三)提供相关服务SH酒店管理公司应识别和评估服务过程中的安全风险，并制定控制措施。仅为设备采购服务的，应当与委托单位明确合同范围，避免意外伤害。

（四）燃气公司向用气设备设施供气前，应要求用气设备设施产权单位或管理使用单位提供相关的技术资料，包括主要检查检测文件、试验记录和验收合格文件等，对相关的附属设施也应进行核实。点火通气时，用气设备产权单位或管理使用单位应派人配合。该事故中，燃气公司发现不具备通气调试时，应书面告知用气单位，要求签字留档；在现场燃气控制阀设置封条并拍照留存。

（5）根据现行、常见的工商、居民燃气工程管理模式，燃气公司本质上是代理施工单位。燃气工程竣工验收时，应邀请施工单位参加验收活动。例如，对于旧社区的燃气改造项目，施工单位可以是行业委员会或物业单位；如果是单位用户，应邀请法定代表人或法定代表人的受托人参加验收活动。